over de toegang tot het dossier en het rapporteren volgens SOAP

 

 Door middel van een wachtwoord, kan ik inzage krijgen in het dossier van mijn vader. Ik moest hier wel even over nadenken: het is tenslotte zijn behandeling en wat zegt het als ik hierin mee ga lezen? Ik heb het hem maar gevraagd en, natuurlijk, zag hij hierin geen probleem.

Gister werd mij gemeld dat hij een lage bloeddruk heeft. De verzorgende kon me niet vertellen hoe laag, maar laag genoeg om controles uit te gaan voeren. Ik bleef even wachten tot ze klaar was en inmiddels bleek zijn bloeddruk alweer een stuk verbeterd. Hij kreeg nog medicatie tegen een hoge bloeddruk, dus het was misschien verstandig om die te stoppen.

Die avond besloot ik het dossier te openen. Er wordt gerapporteerd volgens de "soap" methode. Voor de niet-kenners, soap staat voor Subjectief/ Objectief/ Analyse/ Plan. Het is een manier om de rapportage efficiënt uit te voeren door waarnemingen te objectiveren en vervolgens, door een analyse, tot een plan te komen. Het sluitstuk is het zorgleefplan waarin multidisciplinair acties worden afgesproken in het kader van de behandeling of, in geval van mijn vader, revalidatie. Deze acties vormen weer de basis van de rapportage. Voorbeeld: als iemand slecht slaapt en hier worden afspraken over gemaakt, dan zal de nachtdienst (als het goed is) rapporteren over hun waarneming en daarmee het effect van de afgesproken acties. Als iemand daarentegen altijd goed slaapt, hoeft hier niet over te worden gerapporteerd. Zo voorkom je eindeloze rapportages met niets zeggende observaties.

Als het goed is.

In het geval van mijn vader heb ik, via mijn digitale toegang, geen inzage in het zorgleefplan, maar het kan heel goed zijn dat deze er nog niet is. Het eerste multi-disciplinaire overleg moet namelijk nog worden gehouden. Ik verwacht dat er na deze bijeenkomst een zorgleefplan wordt opgesteld.

Wel wordt er gerapporteerd. Het meeste gaat over het uitblijven van de ontlasting. De rapportages beperken zich veelal tot de "O" ("De heer klaagt over ..."). En het is steeds de vraag of het nu subjectief, objectief is en de analyse en het plan blijven structureel niet ingevuld. Nu is het waarschijnlijk ook wel erg voor de hand liggend wat de benodigde actie is.

Ziehier een rapportagesysteem zoals dat al decennia in de verpleeghuizen wordt getraind, maar wat in de praktijk domweg niet echt landt. Ook hier: ik moet eens nagaan hoe dit in de huizen waar ik verantwoordelijk voor ben nu eigenlijk werkt (of niet werkt).

Ik lees rapportages over de wond, zijn cognitieve vermogen ("de heer wist dat het 1e pinksterdag is"). Over zijn revalidatie wordt slechts terzijde zo nu en dan een opmerking gemaakt, bijvoorbeeld dat het staand douchen goed ging. Rapportages van andere disciplines, ik ben natuurlijk vooral nieuwsgierig naar die van de fysiotherapeut, kom ik nergens tegen.

Het meekijken door familie levert ook de nodige dilemma's op. Je wéét dat er wordt meegelezen en dat beïnvloedt de manier van rapporteren en ook wat je rapporteert. Ook weet ik dat er familie is die gaat klagen dat er nooit eens wordt beschreven hoe iemand bijvoorbeeld zijn of haar avond heeft doorgebracht: welke televisieprogramma's, etc. Zij gaan er volledig aan voorbij dat een rapportage geen dagboek is en alleen bedoeld is om lijn te brengen in een zorgleefplan. 

Rapporteren kost tijd en tijd is kostbaar. Dus is het raadzaam om je te beperken tot dat wat er toe doet. En daarover kan je van mening verschillen.

Donderdag is er een multidisciplinaire bespreking en ik zal naderhand worden gebeld over de uitkomst.